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09 / 07 / 2020 | 992 vues
Jean-Claude Delgenes / Abonné
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Une réforme de la médecine du travail semble inéluctable : oui, mais laquelle ?

Le gouvernement a décidé de démontrer sa capacité à innover en dépit de la pesanteur de la période. Plusieurs réformes engagées avant la crise COVID 19 vont donc être relancées par l’équipe nouvelle arrivée à Matignon. Parmi les reformes sur la table se trouve celle de la santé au travail qui suit son long cours depuis au moins deux ans.


 

BigBang
A quand le big bang ?




Elle a été, à nouveau mis en évidence mi-mai par une tribune publiée par le Journal du Dimanche et signée par 150 députés de la majorité. Cette réforme voulue par le pouvoir s’est enlisée depuis lors en raison de l’opposition des employeurs, des structures médicales mais aussi des réserves émises par le Sénat. Il semble pourtant que le gouvernement veuille parachever la réforme de la santé au travail. 

Pénurie de médecins du travail  

En France, l’an passé, environ 5200 médecins du travail exerçaient leur activité dont 4500 auprès du secteur privé. Les 235 services santé au travail interentreprise (SSTI) regroupent la majorité de ces médecins qui assument la couverture de 1,4 million d’entreprises pour 16 millions de salariés dans le privé. 


L’âge moyen des médecins du travail est élevé. Ainsi, pour les femmes, l’âge il se situe à  54 ans auquel il convient d’ajouter deux ans pour leurs homologues masculins. La profession qui s’est féminisée puisque deux médecins du travail sur trois sont des femmes, se trouve devant le vertige des cessations d’activité pour départ en retraite. La démographie avec cette dynamique négative devrait conduire un grand nombre de médecins du travail à se retirer dans les prochaines années même si on a constaté qu’un bon tiers de ces derniers poursuivent une activité après avoir fait valoir leurs droits à la retraite. On estime néanmoins l’érosion du nombre de médecins à plus de 10 % dans les années qui viennent jusqu’en 2030. Le numérus clausus en médecine et les exigences de cette spécialité médicale qui s’étend sur 3 ans font que le renouvellement des générations avancées dans l’âge est loin d’être une évidence. Et ce d’autant plus que les passerelles entre les disciplines médicales ont été peu encouragées par les pouvoirs publics. En raison de cette pénurie de plus en plus criante, avec environ huit médecins du travail pour 100 000 habitants, la couverture médicale reste très insuffisante. Certains médecins devant prendre à charge entre 4500 et 5000 salariés dans leur périmètre d’activité.
 

  • Afin de remédier à cette carence de médecins qui débouche sur une charge de travail excessive dans certains secteurs professionnels, certains SSTI organisent le transfert des visites vers des infirmiers en santé au travail. Cette opération apporte un vrai soulagement. Ce processus tend à se généraliser. Bien entendu, ce suivi doit se mener sous le contrôle précis du médecin du travail référent. En cas de doute ou d’inquiétude sur une pathologie ou sur un diagnostic, le médecin du travail intervient. Ainsi, l’infirmier en santé au travail peut traiter les salariés qui ne sont pas exposés à des risques majeurs. Bien entendu, le médecin du travail conserve la responsabilité des visites de reprise des salariés et notamment à temps partiel thérapeutique.

     
  • Les visites représentent environ deux tiers de l’activité du médecin du travail, 92 % sont périodiques et 8 % non périodiques. Trop occupés par cette manne des visites, ces derniers ne peuvent consacrer suffisamment d’énergie à leur action en milieu du travail. Leur statut devrait pourtant les inciter à ce « tiers temps » de terrain. En effet, leurs études par exemple favorisent des aménagements de postes de travail. Dans leurs actions de terrain, les médecins du travail peuvent se faire assister par des ergonomes et des préventeurs. Ainsi, ils ont la possibilité d’entrer dans l’entreprise pour examiner notamment les postes de travail afin de préserver la santé des salariés. A la différence du médecin du travail, l’inspecteur de la Sécurité sociale ne peut pas aussi facilement réaliser des examens de terrain puisque la direction de l’établissement ou de l’entreprise peut s’y opposer.  Or, cet examen de terrain est essentiel car il permet le dépistage des facteurs d’accidents du travail, de maladie professionnelle et surtout il aide à réaliser des liens entre l’activité et la survenance de ces accidents du travail ou maladies professionnelles. Ce lien est difficilement accessible au médecin traitant du salarié. De plus, le médecin du travail peut réaliser des études ou des monographies sectorielles sur des métiers pour mieux connaître les interactions professionnelles avec la santé des salariés et établir des recommandations par rapport aux risques.



Ainsi, les employeurs se trouvent confrontés à des difficultés à trouver des médecins du travail en nombre suffisant pour respecter leurs obligations légales. Ce n’est pas le seul problème auquel ils doivent faire face car, au-delà de cette pénurie, d’autres difficultés perdurent. 

Trop coûteux


Tout d’abord, selon un sondage récent d’Odoxa en juin 2019, pour la 5ème édition des « Lauriers de la Prévention », les chefs d’entreprise considèrent que la médecine du travail relève plus d’une logique de la taxe ou de l’impôt en raison d’une adhésion obligatoire à un service de santé au travail que d’une logique de conseil et de prévention avec une véritable contrepartie. En clair, l’apport du médecin du travail ne leur apparaît pas forcément évident. De plus, il serait jugé couteux.


Une visite auprès d’un service de santé au travail varie autour de 100 euros en Région Parisienne.  Le même sondage montre que 82 % des salariés se tourneraient plutôt vers leur médecin traitant que vers le médecin du travail pour les problèmes de santé qu’ils rencontrent en liaison avec le travail. En fait, la profession souffre d’une mauvaise reconnaissance de son apport.


Pourtant, dans de nombreuses entreprises, la compétence du médecin du travail s’avère essentielle. Prenons un exemple un peu caricatural pour illustrer l’apport de ce spécialiste qui connait à la fois la médecine mais aussi les nuisances et les divers facteurs de risques au travail. Dans le cadre d’un recrutement, une entreprise recherche un agent de maintenance et reçoit un salarié qui semble qualifié mais qui est daltonien. Lors de la visite d’embauche, le médecin du travail sera attentif à ce que la personne ne puisse œuvrer sur les tableaux électriques ou les couleurs ont des significations essentielles…  


En revanche, l’illisibilité du SSTI demeure redoutable : en effet, les 235 services de médecine du travail en France sont dotés, pour la plupart, de systèmes d’informations différents, de logiciels peu compatibles qui ne peuvent consolider les données trop diverses. A l’ère de la gestion de la data, cette hétérogénéité est un sérieux handicap en matière de prévention. Pourtant, la connaissance médicale aurait tout à gagner à une uniformisation des systèmes pour assurer des convergences et consolider les données afin d’enrichir les approches de prévention et, en particulier, favoriser les avancées en épidémiologie.


Par ailleurs, la médecine du travail ne permet pas un véritable suivi sur le long terme des salariés alors que bon nombre d’entre eux ne sont même pas suivis par des médecins traitants. De plus il est à regretter que dans le système actuel, les demandeurs d’emplois voient leur suivi médical disparaître au fur et  à mesure qu’ils s’enfoncent dans le sous-emploi de longue durée.
 

Pour quand le big bang ?


La réforme envisagée par le gouvernement repose sur le rapport de Charlotte Lecoq, Députée appartenant à la majorité, du Nord, assistée de Henri Forest médecin du travail de la CFDT et de Bruno Dupuis ancien inspecteur du travail et conseiller de Xavier Bertrand alors Ministre du travail.


Le rapport remis au cours de l’été 2018 consiste à simplifier le système de santé au travail dans un big bang institutionnel. Un second volume plus orienté vers la fonction publique en 2019 a été présenté par la députée. Depuis lors, un nouveau rapport de l’IGAS est venu enfoncer le clou de la nécessité d’une réforme. De son côté, la Cour des comptes a démontré l’aisance financière des SSTI. Seul le Sénat s’est relativement opposé à cette volonté de big bang en mettant en évidence la nécessité d’un accord avec les partenaires sociaux et la nécessité de conserver une concurrence entre les SSTI en région. Plusieurs acteurs redoutent la nationalisation rampante de la santé au travail si on appliquait la réforme proposée par la députée du Nord.


Concrètement, le rapport de Mme Lecoq propose de fusionner l’agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT), l’institut national de recherche en sécurité (INRS) et l’office de prévention du BTP (OPPBTP). La fusion de ces trois organismes donnerait naissance à une nouvelle agence : France Santé et Travail. Par ailleurs, le rapport propose de fusionner dans toutes les régions, les SSTI afin de décliner dans chaque région une agence France Santé Travail. De plus cette agence régionale absorberait les ingénieurs et contrôleurs de la Sécurité Sociale ainsi que l’agence régionale d’amélioration des conditions de travail (Aract) autrement dit l’agence de proximité dépendant de l’ANACT. Enfin, l’URSSAF assurerait la collecte des cotisations en santé au travail. 


A ce jour, les partenaires sociaux ne sont pas parvenus à s’accorder sur cette réforme qui s’est enlisée. Le Sénat est lui aussi intervenu en octobre 2019 pour se démarquer de ce big bang tout en proposant d’autres évolutions. 


La réforme semble beaucoup moins lisible aujourd’hui alors qu’elle avait pour objectif d’assurer une véritable transparence sur les services de santé au travail afin que chacun puisse s’y retrouver et de faire en sorte que les sommes mobilisées et qui sont importantes soient utilisées à bon escient. 

Les difficultés sont nombreuses à surmonter

Les SSTI sont des associations indépendantes présidées par les chefs d’entreprise. Ces associations dont la Cour des comptes a souligné la richesse confortable, environ 1,5 milliards d’euros de cotisations chaque année disposent souvent d’un patrimoine immobilier. Les SSTI sont contrôlés par les représentants des dirigeants qui en détiennent toujours la présidence. Pourtant, certaines organisations syndicales de salariés réclament une alternance dans la gouvernance. Une première difficulté qui pourrait survenir concerne la dévolution du patrimoine des divers SSTI en cas de fusion avec les Aract  et les ingénieurs et contrôleurs de la Sécurité Sociale 


Par ailleurs, la question des ingénieurs de contrôles de la Sécurité sociale chargés notamment de sanctionner les écarts ou les dérives en matière de santé au travail dans les entreprises se pose. En effet, ces derniers perdraient dans cette fusion leurs prérogatives de sanction au profit de la seule logique de conseil. Ne faudrait-il pas permettre à ces ingénieurs de conserver leur pouvoir de sanction dans la mesure où les moyens de l’inspection du travail semblent eux aussi en restriction ? 


Enfin, la fusion des trois organismes aux cultures différentes peut apparaitre satisfaisante sur le papier mais n’est pas simple à réaliser compte tenu notamment des problèmes d’appartenance ou d’éthique qui peuvent survenir. Chacun connaît ainsi la grande difficulté à faire travailler l’ensemble de ces protagonistes avec les médecins soumis à un code de déontologie et qui tiennent avec raison à leur indépendance et au secret médical.


Ainsi, il apparait que l’ensemble de ces phénomènes expliquent que la réforme reste un peu bloquée. De plus, il faudra beaucoup de force de conviction pour surmonter le blocage des représentants patronaux qui ne veulent pas voir remettre en question leur pouvoir sur un segment important de la vie au travail tant sur le plan symbolique que financier 

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Un bon exposé des multiples tensions autour de la réforme à venir de la santé au travail, mais il faut examiner un argument celui de la démographie médicale qui est un prétexte trop facile, utilisé pour chaque réforme prétextant que cela va être réglé grâce à la réforme , cela a déjà servi deux fois! (pour justifier les réformes de 2011-2012 et de 2016-2017).

Comment expliquer que en 1980 il n'y avait pas de manque de médecin du travail alors qu'il y avait environ 100 000 praticiens inscrits à l'ordre tandis qu'actuellement il y a un manque de médecins du travail pour deux fois plus de praticiens inscrits à l'ordre !

Ce n'est pas un problème d'attractivité la spécialité n'était pas plus connue des étudiants que maintenant c'est le résultat d'une complexification artificielle et inutile du parcours pour pouvoir exercer comme médecin du travail !

Jugez en : un jeune médecin généraliste qui veut exercer comme médecin du travail commence un parcours de neuf années : il doit attendre cinq ans et ensuite s'inscrire pour quatre années de formation     !!!!

Quel autre métier a ce parcours kafkaïen : 10 ans pour être généraliste et neuf ans pour être médecin du travail soit dix neuf ans au total !

Alors que l'on prône l'intérêt de parcours multiple

Et tout cela pour des raisons uniquement de faciliter certains circuits de formation pour les quels je ne m'appesantirai pas sur les intérêts très triviaux !!

 

Dr B.Salengro