La prise en charge de la dépendance de nos contemporains est reconnue par tous comme un défi majeur de notre société, après que le problème du financement des retraites ait été supposé réglé, ce qui à cette heure, n’est pas une vérité avérée.

Pour autant, les réflexions menées par nos structures méritent d’être précisées à l’intention des acteurs qui voudraient nous associer demain à leur propre réflexion sur ce thème.

• Le financement de l’autonomie s’inscrit, selon nous, à la charnière de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse des régimes de Sécurité sociale, dans une zone d’ombre réservée aujourd’hui à des prestations mal prises en charge, voire non identifiées.

Sous la réserve d’accepter de faire une distinction, qui nous paraît techniquement et politiquement significative, entre les personnes dépendantes maintenues à leur domicile et les personnes dépendantes maintenues en établissement, on peut s’aventurer dans l’identification du risque assuranciel à couvrir.

Pour nous, si ce risque, au regard de la grille AGGIR, est à priori le même pour les deux catégories de prise en charge, à savoir un état physique réputé insatisfaisant et ne permettant pas d’accomplir seul un certain nombre d’actes de la vie courante, il reste que les conditions de prise en charge des frais inhérents aux deux situations nous semblent de nature significativement différente.

Les personnes maintenues à leur domicile

L’identification des prestations nécessaires au maintien à domicile des personnes dépendantes nous paraît relever d’une nomenclature qui reste à créer dans un mimétisme de forme avec la nomenclature des actes médicaux utilisée par l’assurance maladie, à ceci près que les intervenants prescripteurs pourraient être d’origine multiple.

• Un risque identifiable

L’établissement de cette nomenclature relève d’un inventaire de l’ensemble des dispositifs mis à la disposition des assurés, et notamment les prestations de service, et qui ne sont pas pris en charge en l’état actuel des choses par l’assurance maladie. Il s’agit pour l’essentiel des prestations de services à la personne, des équipements techniques de surveillance ou de sécurisation des lieux d’habitation etc… L’établissement de cette nomenclature doit déboucher sur un chiffrage précis du prix de la prestation proposée et des conditions de prise en charge et de validation de chaque acte recensé.

• Des prestations différenciées

Il ne nous apparaît pas raisonnable de laisser au seul médecin traitant le soin de prescrire des actes qui relèvent davantage du risque social que du risque médical, même si nous pensons nécessaire de confirmer le rôle du médecin traitant comme coordinateur de l’ensemble du dispositif. Dans ce cadre, il reste à imaginer des prescripteurs qui pourraient être des travailleurs sociaux, des assistantes sociales ou des acteurs paramédicaux, notamment les distributeurs de soins infirmiers. 

• La rémunération des actes

Dans ce cadre, la nomenclature des prestations devrait déboucher naturellement sur un remboursement à l’acte de l’ensemble du dispositif prescrit, sous réserve que la réalité de son exécution ait été constatée au domicile de l’assuré concerné.

• Régime d’assurance

Dans ce contexte, le régime d’assurance s’apparenterait au système actuel de l’assurance maladie et à celui des mutuelles complémentaires. Nous sommes dans une logique où le recensement des prestations à fournir et donc de leur coût prévisionnel, constitue l’axe essentiel et significatif qui doit être prioritairement mis en œuvre. Par mimétisme des formes, on peut raisonnablement imaginer l’extension du régime maladie à ce type de prestations et ainsi que leur intégration dans les risques couverts par les mutuelles au même titre que les autres risques de santé. Pour autant, une telle option peut être également transférée vers un régime de prévoyance dans le cadre d’un dispositif à mettre en œuvre. 

Les personnes dépendantes en établissement

Dans ce domaine, nous sommes bien évidemment dans une logique de prise en charge forfaitaire, sur la base d’un régime qui s’apparente davantage à un régime d’assurance vieillesse ou d’invalidité et qui à ce titre, doit déboucher sur une prestation mensuelle à définir. Nos préférences vont à la mise en œuvre d’un régime par points, de type régime de retraite complémentaire, permettant d’accéder à une prestation de type « volume de points acquis x valeur du point dépendance ».

Dans ce système, l’APA (allocation personnalisée d'autonomie) jouerait le rôle d’amortisseur de la montée en charge du nouveau régime dans sa phase d’élaboration. En effet, on peut légitimement penser que les premiers cotisants, surtout s’ils sont âgés, n’auront pas pu accéder à un achat de points suffisant pour leur permettre de bénéficier d’une prise en charge à hauteur de leurs besoins. Là se situerait donc le rôle de l’APA, garantissant à chaque citoyen, réalisant un risque dépendance, un minimum social lui permettant une prise en charge adéquate. La prise en charge forfaitaire qui en découle serait versée directement à l’établissement d’accueil. La gestion de ce type de prestations nous semble relever de la compétence des caisses de retraite principales et complémentaires ou de leurs délégataires. Reste à mettre en œuvre une coordination de ce qu’il convient de qualifier de deux prestations différentes mais alternatives.   

Essai d’articulation de la prise en charge assurancielle

Le principe d’une cotisation débouchant sur un forfait Sécurité sociale commun à tous les acteurs peut être retenu pour le régime obligatoire. Ce forfait constituerait un plafond dans le cadre du maintien à domicile et des prestations prescrites, ainsi qu’un un forfait de prise en charge pour les personnes dépendantes en établissement et son versement interviendrait directement près de la structure d’hébergement. Resterait à définir l’intervention des régimes complémentaires, dont il ne nous appartient pas ici de définir les règles qui relèvent pour l’essentiel d’accords d’entreprises, mais dont on peut néanmoins proposer une première orientation.

La valorisation des points de cotisation devrait permettre au régime de prévoyance :

• de compléter les remboursements de la Sécurité sociale par la prise en charge d’un ticket modérateur pour les personnes maintenues à domicile ;
• le versement aux familles des prestations valorisées pour les personnes résidant en établissement. Le déficit d’intervention pourrait être utilement pris en charge au titre de l’aide sociale par l’intermédiaire de l’APA, dont il conviendrait de redéfinir les règles d’intervention.