Malakoff Humanis vient de publier  une étude sur l’impact des organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) sur le reste à charge des soins pour les Français. Cette étude, réalisée dans le cadre d’un appel à projets du Health Data Hub,  permet pour la première fois l’agrégation de données de l’Assurance maladie, issues du Système National des Données de Santé (SNDS) et celles d’une complémentaire santé, Malakoff Humanis.

Les Français bénéficient d’un système social protecteur, fondé notamment sur la solidarité nationale, incarnée par la Sécurité sociale. Cependant, après le remboursement de leurs soins par l’Assurance maladie, leur reste à charge est souvent important, notamment pour les soins hospitaliers ou l’optique, par exemple. L’intervention des Ocam est donc essentielle, car elle permet une réduction importante du reste à charge final pour les patients.

Cette étude sur les restes à charge met en lumière ce rôle essentiel que jouent les Ocam dans l’accès aux soins, en permettant aux Français de bénéficier du reste à charge le plus faible de l’OCDE.

Un système de cofinancement des soins efficace pour les assurés

La complémentarité entre l’Assurance maladie et les Ocam permet une meilleure prise en charge des dépenses de santé, en réduisant significativement le reste à charge pour les assurés. Ce cofinancement est particulièrement bénéfique pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD). Alors que les dépenses réelles moyennes en santé de cette population sont supérieures à celles des patients hors ALD, et que leur prise en charge devrait être proche de 100%, des restes à charges importants sont constatés.

En réduisant les restes à charge, les Ocam jouent un rôle essentiel dans l’accessibilité financière des soins.

Ainsi, pour une dépense moyenne en médecine de ville et à l’hôpital de 1 408€, le reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie s’élève à 572€, représentant 41% de la dépense. Pour un patient en ALD, le reste à charge atteint 1 055€, correspondant à 15% d’une dépense de 6 948€.

La couverture des patients par les Ocam est particulièrement importante pour les patients en ALD. Alors que les dépenses réelles moyennes en santé de cette population sont supérieures à celles des patients hors ALD, leur couverture par Malakoff Humanis est 1,8 fois supérieure, et permet de parvenir à un reste à charge final du patient très fortement réduit.

Une participation significative des complémentaires santé pour les soins les plus coûteux

L’action des Ocam est par ailleurs décisive pour les soins hospitaliers, les plus onéreux.

Elles assument ainsi 90% de la part non-remboursée par l’Assurance maladie à l’hôpital : pour un patient en ALD, le montant moyen des soins hospitaliers non remboursés par l’Assurance maladie s’élève à 892€. Ce reste à charge sera remboursé à hauteur de 92% par Malakoff Humanis, et le réduit à 71€.

Ainsi, pour le dernier centile — soit les 1 % des patients ayant les coûts de soins hospitaliers les plus élevés — l’Assurance maladie prend en charge 89 000 €, laissant un reste à charge de 8 552 €. Sur ce montant, Malakoff Humanis rembourse 8 001 €, réduisant le reste à charge final de l’assuré à seulement 551 €.

En médecine de ville, où la couverture des soins par le régime obligatoire est plus faible, l’action des complémentaires santé permet le passage d’un reste à charge de 47% à 14% du coût total des soins en moyenne.

L’intervention des complémentaires santé est notamment clef pour l’accès des assurés aux soins en optique, où elles assument 75% des coûts globaux des soins ; en dentaire (49%) ; ou encore pour permettre l’accès aux dispositifs médicaux, principalement les audioprothèses (41%).

Leur intervention complète donc parfaitement le régime obligatoire, en assurant des prises en charge plus élevées, là où le coût des soins est le plus important.

Une démarche scientifique pouvant être étendue

Pour Malakoff Humanis, cette première  étude:

- démontre la pertinence du croisement de données du SNDS et celles d’un Ocam pour permettre un pilotage fin, assis sur des données exhaustives, de notre système de santé.

- et  plaide pour l’extension de cette démarche à d’autres domaines d’intervention conjointe entre Assurance maladie et Ocam, notamment la prévention et la lutte contre la fraude.