Dans le cadre des travaux sur la répartition des dépenses entre AMO et AMC de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (Mecss) de l’Assemblée nationale, Martin Hirsch (conseiller d’Etat, ancien Haut-commissaire chargé des solidarités actives contre la pauvreté, ancien DG de l’AP-HP), Didier-Roland Tabuteau (vice-président honoraire du Conseil d’Etat) et le Pr André Grimaldi (diabétologue et cofondateur du collectif inter-hôpitaux) étaient entendus hier après-midi par les trois co-rapporteurs.

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Pour ce qui sera peut-être la dernière audition dans le cadre de ces travaux, les co-rapporteurs de la Mecss (le co-président de la MECSS Jérôme Guedj, PS ; Thibault Bazin, droite républicaine ; Thierry Frappé, RN) ont entendu trois experts qui se sont tous interrogés, dernièrement ou par le passé, sur cette articulation AMO-AMC.

 Pour mémoire, Didier-Roland Tabuteau et Martin Hirsch avaient plaidé dans une tribune publiée par Le Monde en 2017 pour une extension de l’Assurance Maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire (Assurance Maladie Universelle).

A noter qu’ils s’exprimaient hier devant les députés à titre personnel et non dans le cadre de leurs fonctions.

Près de 10 ans après ce texte, «la question de l'articulation de l’assurance de base et de l'assurance complémentaire s'inscrit dans quelque chose qui peut être plus systémique», a souligné Martin Hirsch. Il a ainsi évoqué la création d’un «système de service public de soins primaires» confié «par exemple à des opérateurs, qui pourraient être des mutuelles reconverties» et qui permettrait d’ «aller vers des financements à la capitation» pour ces soins. 

Ce système «mettrait de côté le problème des dépassements d'honoraires et ouvrirait la porte à la possibilité de réorganiser l'assurance maladie de base avec l'assurance maladie complémentaire et à la possibilité de régler le reste à charge par le système du bouclier sanitaire, c'est-à-dire une participation qui ne dépende pas de la consommation soins et de l’état de maladie, mais en fonction des revenus», a précisé l’ancien DG de l’AP-HP. Pour rappel, il avait poussé cette piste, en 2007, alors Haut-commissaire chargé des solidarités actives contre la pauvreté.

De son côté Didier-Roland Tabuteau est notamment revenu sur le financement «totalement opposé» des complémentaires et de l’Assurance Maladie. La dernière relève de la CSG, assise sur le revenu, tandis que les cotisations des complémentaires, dans la quasi-totalité des cas n’intègrent pas ce paramètre. Elles sont en revanche «totalement dépendantes des charges de famille» et augmentent avec l’âge. Il a également pointé la «complexité extrême» induite par les complémentaires pour se faire rembourser, comparé aux autres pays. Tempérant, «c’est le prix de la liberté de choix».

Le Pr André Grimaldi est, quant à lui, l’initiateur de la pétition auprès de l’Assemblée nationale visant à «la création d’une mutuelle complémentaire gérée par la Sécurité sociale». Evoquant un système actuel «devenu inefficient», il a avancé le choix du scénario n°2 formulé dans le rapport du HCAAM de 2022, soit celui de la «Grande Sécu», autour «d’un remboursement à 100% d’un panier de soins solidaire». «Je suis convaincu que le reste à charge ne responsabilise pas», a-t-il pointé. Le système défendu, qui pourrait inclure des assurances supplémentaires, permettrait par ailleurs un «coup de frein sur les dépassements d’honoraires», ces derniers étant facilités par la multiplicité des complémentaires selon lui.

Sur le sujet du régime d’Alsace-Moselle, Didier-Roland Tabuteau a abordé la question du droit européen. «L’élargissement à la population peut être une très bonne idée et une première étape, mais une petite interrogation technique devrait être faite pour que les conditions de tarification publique respectent la concurrence, puisque nous sommes dans un système concurrentiel». Il a par ailleurs souligné l’existence d’un précédent sur le bouclier sanitaire jusqu’en 1986 avec «la maladie économique», supprimée par le plan Seguin. Ce dispositif «pourrait réapparaître en fonction de plusieurs critères», soit la dépense de santé ou le reste à charge. La question principale étant de l’asseoir ou non sur les revenus.

Martin Hirsch a également évoqué la faisabilité d’une Assurance maladie intégrale. En termes de «praticabilité», la mise en place d’une telle réforme est un «jeu d’enfant» et «ne nécessite pas plus de changements dans le système d’information de la CNAM que ce que le vote de la LFSS nécessite chaque année comme révisions, et probablement un peu moins», a-t-il estimé. En revanche, le conseiller d’Etat a insisté sur «le degré de méfiance entre l'ensemble des acteurs du système de santé et les acteurs publics» qui impliquerait de «remettre à plat les relations».

La MECSS a impulsé ces travaux en 2025, alors qu’une série de réflexions ont été lancées depuis autour des complémentaires santé (en particulier la mission gouvernementale sur l’articulation AMO-AMC). «Nos travaux vont, comme c’est l’usage à la MECSS, alimenter les débats d’un PLFSS. Mais personne n’est dupe, ce ne sera pas pour le prochain, ces travaux sont plutôt destinés à nourrir le débat public, notamment dans les rendez-vous démocratiques de 2027», observait Jérôme Guedj, co-rapporteur de la mission, en ouverture de l’audition.

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