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09 / 02 / 2024 | 89 vues
Fabien Brisard / Abonné
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Quel avenir pour les organismes complémentaires d'assurance maladie en France à horizon 2030 ?

Eric Pavy, Directeur général de la Caisse des Français de l’Etranger, Pascal Féliot, Directeur de l’offre, des opérations d’assurance et des partenariats de Thélem assurances et Jérémie Sécher, Directeur général adjoint stratégie, transformation, coopérations et risques de la MGEN se sont penchés sur l"avenir des Organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) pour le CRAPS à partir d'une tribune issue d’un mémoire commun rédigé dans le cadre de l’Executive MBA en Assurance du CHEA (Université PSL) en 2023 (1)

 

Dans la continuité du débat sur la « Grande Sécu », la question se pose régulièrement et traduit une forme d’incertitude sur le devenir des OCAM, alors que leur légitimité est paradoxalement confortée, tant du point de vue de l’accompagnement des personnes qu’ils protègent, que des enjeux de cofinancement du système de santé, illustrés récemment par le mécanisme du « transfert de charges » de l’Assurance Maladie.

 

Quelle analyse faire aujourd’hui ?

 

La santé, première préoccupation des Français : c’est le résultat constant des sondages sur les attentes de nos concitoyens. Chacun est concerné et l’épidémie du COVID a mis en lumière les difficultés et la résilience du système de santé quand il est mis sous tension extrême. Les OCAM ont d’ailleurs pleinement joué leur rôle aux côtés de leurs adhérents durant cette période.

 

Au-delà de la crise sanitaire, le système de santé est de plus en plus challengé par l’augmentation des besoins en santé. Cette augmentation est, entre autres, liée au vieillissement de la population, avec un quart de la population française qui aura plus de 65 ans en 2040 ; au foisonnement de nouvelles technologies facilité notamment par l’IA ; au développement continu des maladies chroniques (dont les pathologies liées à la santé mentale), qui touchent déjà près de 35% de la population. Dans le même temps, chacun le sait, nous faisons face à une crise de disponibilité de soignants, dont les causes sont multiples, qui impacte fortement les modalités d’accès aux soins.

 

Face à ce constat, le développement de la prévention apparaît comme une évidence. Il faut s’inspirer des initiatives existantes, tant de l’Assurance Maladie que des OCAM qui ont un savoir-faire indéniable et « complémentaire », malgré l’absence de modèle économique actuel en la matière.

 

Il s’agit d’ailleurs d’une réelle difficulté car les OCAM opèrent sur un marché concurrentiel et très régulé, caractérisé par une redistribution significative des « parts de marché » entre les trois familles d’acteurs que sont les sociétés d’assurance, les mutuelles et les instituts de prévoyance. Par ailleurs, la généralisation de l’assurance santé collective, de l’ANI à la réforme de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires en cours, marque un changement majeur dans les équilibres économiques des OCAM qui doivent chercher de nouveaux espaces de développement.

 

Comme souvent, face à un défi important, les acteurs économiques doivent innover pour préparer l’avenir et les OCAM ont pour cela de réels atouts, issus de leur histoire souvent étroitement mêlée à celle des métiers, des corporations et des branches professionnelles.

 

Cette histoire explique une très grande proximité entre la majorité des OCAM et les personnes qu’ils protègent : il s’agit d’une proximité qui peut être géographique, affinitaire et/ou liée à la connaissance multi-domaine des besoins des populations, selon les familles d’assureurs.

 

En outre, le savoir-faire des OCAM en matière de prévention leur permet de proposer des solutions individualisées, souvent innovantes grâce aux outils digitaux, que ce soit aux employeurs ou aux personnes protégées. Si les dispositifs mutualistes de prévention bucco-dentaires sont bien identifiés par le grand public, nous parlons ici de leviers de prévention primaire, secondaire et tertiaire adressant un grand nombre de pathologies chroniques. Enfin, pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins et permettre un passage à l’échelle réussi, les plateformes de santé progressivement déployées représentent un levier d’action puissant pour apporter une réelle valeur ajoutée au sein du système de santé.

 

Les OCAM ont ainsi un ADN très spécifique et structurant pour l’avenir… Mais ils ne peuvent s’exonérer d’engager les mutations nécessaires.

 

Le premier enjeu pour les OCAM consiste à étendre et diversifier leurs activités dans le domaine de l’assurance. Contrairement à certaines idées reçues, les activités de l’assurance santé collective ne garantissent pas, loin s’en faut, la pérennité d’une entreprise soumise aux règles de « Solvabilité 2 ». Il convient donc d’aller chercher de nouveaux partenaires et des espaces de développement, rentables d’une part, et utiles d’autre part en facilitant le multi-équipement des personnes protégées. Croissance externe, alliances stratégiques ou autres démarches de développement, les possibilités sont multiples et contribueront sans nul doute à une nouvelle recomposition du monde de l’assurance dans les prochaines années. Le multi-équipement des assurés ouvre la voie à une source de financement mutualisée de la prévention entre les différentes offres. La santé a en effet des effets quantifiables sur le risque d’accidents domestiques, la prévoyance et même le risque d’accidents automobiles.

 

Le second enjeu de développement porte sur la mise à disposition de services innovants répondant aux besoins en santé de la population, en capitalisant sur un savoir-faire acquis dans la durée, on l’a vu, notamment en termes de prévention. En l’absence de modèle économique éprouvé, l’enjeu est de démontrer la rationalité économique visant à prévenir, plutôt que guérir, en ouvrant ainsi la voie au financement ou à la tarification du management des risques en santé. Il s’agit à terme de couvrir une part importante des parcours et besoins en santé, en s’inscrivant résolument dans la chaîne de valeur de la responsabilité populationnelle des acteurs de santé. Enfin, les OCAM doivent capitaliser sur leur proximité et leurs relations de longue date avec les employeurs et organisations professionnelles pour généraliser les dispositifs de prévention de risques professionnels (via l’activité physique, l’accompagnement psychologique des collaborateurs en tension…) au service de l’attractivité dans un contexte de renouvellement du rapport des salariés à leur travail. Un point essentiel : un service innovant et utile crée de la valeur. Il importe de le rémunérer sous un format ou un autre, d’autant que cela contribue fortement à la politique RSE des organisations bénéficiaires.

 

Le troisième enjeu consiste pour les OCAM à se poser en interlocuteurs privilégiés des professionnels de santé, notamment à titre conventionnel, en complémentarité intelligente et ciblée avec la Sécurité Sociale. Des initiatives sont déjà prises en ce sens, par exemple l’accord Klésia/CSMF de 2018 mettant en place des consultations de prévention médicale à l’attention du personnel non-cadre de la branche du transport, rémunérées au tarif de 125 euros et comprenant un questionnaire initial, un examen clinique complet et la remise d’un plan de prévention personnalisé. Il est possible d’aller beaucoup plus loin, en matière de prévention ou de prises en charge spécifiques non fournies par le régime obligatoire : médecines douces, actes non remboursables / hors nomenclature, parcours de prévention sur mesure… Il en va de l’intérêt des OCAM, mais aussi de l’ensemble des acteurs en santé, dans une logique d’optimisation des parcours en santé de la population.

 

En conclusion, les OCAM disposent d’une grande légitimité au titre de leurs missions, leur histoire, leur fonctionnement spécifique et leur lien de proximité avec les populations qu’ils protègent. Les auteurs partagent néanmoins une conviction : le statu quo n’est pas une option. L’avenir des OCAM est entre leurs mains et dépendra de leur capacité à anticiper les mutations de court et moyen terme, en apportant des réponses adaptées et innovantes à leurs clients, que ce soit pour les particuliers ou les institutions (entreprises privées et publiques, administrations, collectivités).

 

Cela revient à inventer l’offre de services assurantiels de demain et rien ne pourra se faire sans replacer le changement climatique, désormais tangible, et l’impact de l’environnement sur la santé des populations au cœur de leur stratégie future. D’après Santé Publique France (publication « Santé environnementale : une priorité de santé publique », avril 2022), « l’OMS a montré qu’en Europe, les facteurs environnementaux qui pourraient être évités ou supprimés provoquent 1,4 million de décès par an, soit au moins 15% des décès »(2).
 

La prise en compte de ce constat est un enjeu « clé » pour les OCAM, mais aussi paradoxalement une opportunité pour porter de nouveaux modes d’intervention, entre assurance et solidarité, engagement et responsabilité, afin de les promouvoir dans le monde de l’assurance, au profit de leurs bénéficiaires.

(1) Les auteurs s’expriment à titre personnel et leurs propos ne sauraient engager leurs institutions respectives.

(2) OMS Europe, conférence du processus européen Environnement, juin 2017

 

 

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