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04 / 02 / 2022 | 69 vues
Jean Paul Segade / Membre
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Les conséquences du « quoi qu'il en coûte » alliées au « pognon de dingue » ne doivent pas occulter la nécessité de repenser notre système de protection sociale

Après une sérieuse remise en cause par les néolibéraux pendant plus de deux décennies sous prétexte de son coût exorbitant et de sa seule conséquence sur les prélèvements obligatoires, sans s’attacher à mesurer sa valeur ajoutée, notre système de protection sociale a montré sa formidable capacité à répondre « présent » dans l’épreuve, à travers un réel crash-test.

 

Mis sous tension sur une période hélas longue, il a certes répondu à la crise sanitaire (ce pour quoi il avait entre autres été conçu) mais, chose inattendue, par des effets interactifs entre différents dispositifs aux besoins liés au soutien de l’économie. Inversement, les conséquences du « quoi qu’il en coûte » alliées au « pognon de dingue » ne doivent pas occulter la nécessité de repenser notre système de protection sociale.

 

Déjà à bout de souffle, mutant à bas bruit vers un système beveridgien (*), le système de protection sociale post-covid doit globalement être repensé pour survivre. Repensé en termes de financement, en prenant en compte une nouvelle économie fortement capitaliste et une main-d’œuvre moins salariée. L’efficacité et la pertinence doivent être les remparts des préoccupations comptables qui surgiront très vite après la crise.

 

En plus de redéfinir son périmètre, son contenu, sa finalité et les principes qui fondent ce nouveau système, il s’agira également de concilier soutenabilité budgétaire, économique et sociale et également de penser en investissement social et non en termes de dépenses.

 

Voilà les passages obligés de la reconstruction d’un système qui doit faire perdurer cet humanisme et ce lien social sans lesquels notre pacte social républicain se fissurera.

 

À moins de cent jours de l’élection présidentielle, point d’orgue de notre débat démocratique, espérons que les candidats se saisiront de ce thème constitutif, non pour proposer une énième réforme mais pour exposer une vision globale avec la volonté de la rendre opérationnelle. Il est encore temps...

 

Pensé comme un lieu de réflexions et de propositions et fidèle à sa vocation, le CRAPS, lui, continuera d'animer le débat, faire des propositions et recueillir vos idées jusqu'en avril, à travers sa série « et si ».

 

Un grand merci à tous les contributeurs qui enrichissent une dynamique commune de leurs réflexions, à retrouver sur notre site : PLFSS 2022 : le quoi qu'il en coûte est-il une bonne recette ? (thinktankcraps.fr)

 

(*) Le système beveridgien a été défini en 1942 au Royaume-Uni par William Beveridge. Il considérait alors le régime britannique d'assurance maladie obligatoire comme « trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ». Il a donc proposé un système étatique couvrant toute la population en lui donnant des droits égaux. Comme il s'agit d'un système géré par l'État, il repose sur l'impôt.
 

Le système de sécurité sociale bismarckien a été au départ mis en place à la fin du XIXe siècle en Allemagne par le Chancelier Otto von Bismarck. Il repose sur la cogestion de l'assurance sociale par les salariés et les employeurs. Il s'agit d'un système d'assurance sociale basé sur les cotisations, donc les prestations sont destinées à ceux qui ont cotisé.

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Les réflexions et commentaires d' Anaïs Fossier
Responsable des études du CRAPS

Il y a maintenant presque dix-huit mois, le gouvernement décidait de mobiliser tous les moyens nécessaires pour faire face « à la plus grave crise sanitaire qu’ait connue la France depuis un siècle ». Il s’agissait alors de porter assistance pour prendre en charge les malades, sauver des vies et préserver l’économie « quoi qu’il en coûte ». De nombreuses mesures ont ainsi été mises en oeuvre pour répondre aux tensions dans le système de soins et accompagner les entreprises et les salariés confrontés à des baisses d’activité brutales. C’est donc sans grand étonnement que le dernier Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) de la mandature se voit impacté par les conséquences financières de ces mesures, déployées pour répondre à l’urgence.

ON EST EN TRAIN DE PASSER D’UNE CRISE SANITAIRE À UNE CRISE STRUCTURELLE AVEC LA PERSPECTIVE D’UN DÉFICIT ÉTERNEL RENDANT IMPOSSIBLE L’EXTINCTION DE LA DETTE SOCIALE.

ELISABETH DOINEAU, RAPPORTEURE GÉNÉRALE DU PLFSS AU SÉNAT

Présenté début octobre en Conseil des ministres et adopté en première lecture à l’assemblée le 26, le projet de loi prévoit un budget de plus de 500 milliards d’euros et anticipe pour l’heure un déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) de l’ordre de 21,6 milliards d’euros1 pour 2022. La poursuite des engagements du Ségur de la santé pèsera 2,7 milliards d’euros et l’Objectif national d’assurance maladie (ONDAM) est quant à lui fixé à 236,3 milliards2. Hors dépenses relatives à la crise sanitaire et au Ségur de la santé, l’ONDAM augmentera de 2,6% et de 2,7% pour le secteur hospitalier. « Pour la première fois depuis des lustres, aucune mesure d’économies n’est imposée à l’hôpital », « pas un euro ne sera économisé au détriment des patients et de ceux qui les soignent », se félicite Olivier Véran. Un nouveau souffle pour l’hôpital qui ne « répare rien d’un système en crise profonde », tempère toutefois le député des Bouches-du-Rhône, Pierre Dharréville.

Alors que les prévisions étaient toutes plus alarmistes les unes que les autres, on constate finalement que les finances de la Sécurité sociale se trouvent aujourd’hui prises « entre deux tendances contradictoires », observe Christian Klinger, sénateur du Haut-Rhin, puisque si la crise a provoqué un effondrement inédit des comptes de la Sécurité sociale « la reprise économique s’avère plus vigoureuse que prévu ». Les prévisions de recettes et de solde sont donc plus favorables que celles envisagées dans le PLFSS précédent. Un bilan plutôt positif, qu’il convient cependant de nuancer car « si cette reprise est une bonne nouvelle, elle ne doit pas faire oublier les risques majeurs qui pèsent aujourd’hui sur les comptes sociaux ».

Risques dont l’exécutif ne semble pas avoir pris la mesure, déplore la rapporteure générale de la commission des affaires sociales du sénat élisabeth Doineau, constatant qu’il n’y a « pas l’ombre d’une stratégie de retour à l’équilibre » dans ce projet. « On est en train de passer d’une crise sanitaire à une crise structurelle avec la perspective d’un déficit éternel rendant impossible l’extinction de la dette sociale3. » Si rien n’est fait, la pérennité de notre système de protection sociale largement conditionné par un retour à l’équilibre des comptes sociaux sera compromise. Il est alors urgent de « renoncer au poison mortel de cette dette perpétuelle », insiste Jean-Pierre Door, député du Loiret.

 

DÉMOCRATISER L’ACCÈS AUX SOINS, FACILITER L’ACCÈS AUX DROITS

Plus globalement, ce projet de loi entend « parachever des réformes importantes du quinquennat ». Cela concerne en premier lieu, l’accès aux soins. Accès aux soins rendu difficile, voire impossible, pour les personnes les plus précaires qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire. En tout état de cause, si des efforts sont à saluer en matière d’accès à la complémentaire santé solidaire, des marges de progression importantes demeurent pour les bénéficiaires de minima sociaux puisque l’absence de couverture complémentaire est principalement constatée chez les chômeurs, travailleurs précaires ou inactifs. À cet égard, le projet de loi prévoit que les bénéficiaires du RSA (sauf contre-ordre de leur part) bénéficient automatiquement d’une complémentaire santé solidaire avec l’objectif que 95 % des nouveaux bénéficiaires soient couverts d’ici 2025 (20 % d’entre eux n’en disposent pas aujourd’hui alors qu’ils y sont gratuitement éligibles). Pour ce faire, le projet de loi propose « une simplification des circuits de financement de la complémentaire santé solidaire, en prévoyant une prise en charge directe par l’assurance maladie des dépenses de complémentaire santé solidaire effectuées en tiers payant coordonné ». Une mesure qui inquiète car, si l’ambition est louable, certains y voient une opportunité « d’éliminer les complémentaires santé et de faire gérer toute l’assurance santé des Français, sans concurrence par les CPAM, aux antipodes des systèmes qui fonctionnent bien avec la concurrence des caisses d’assurance santé au premier euro4 ».

Parachever des réformes importantes du quinquennat, c’est aussi faciliter l’accès aux droits lorsque les conditions financières ne permettent pas toujours d’y accéder. « C’est insupportable que des femmes ne puissent pas se protéger, ne puissent pas avoir une contraception, quand elles en font le choix évidemment, parce que ça leur coûte trop cher dans leur budget », s’indigne Olivier Véran, fier d’annoncer – dans une logique de prévention et de santé publique – la prise en charge par l’Assurance maladie de la contraception pour toutes les jeunes femmes de 18 à 25 ans. En outre, le ministre de la Santé annonce la prise en charge par l’Assurance maladie du remboursement intégral de la télésurveillance quelle que soit la pathologie du patient (la prise en charge de la télésurveillance est aujourd’hui limitée à cinq pathologies chroniques). L’objectif étant de mieux prendre en charge les patients isolés, vivant parfois dans des déserts médicaux « en soutien du médecin de famille » et « pour casser les distances ».

« POUR LA PREMIÈRE FOIS DEPUIS DES LUSTRES AUCUNE MESURE D’ÉCONOMIES N’EST IMPOSÉE À L’HÔPITAL » « PAS UN EURO NE SERA ÉCONOMISÉ AU DÉTRIMENT DES PATIENTS ET DE CEUX QUI LES SOIGNENT »

OLIVIER VÉRAN, MINISTRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ

Si ces mesures ont été accueillies favorablement, l’approbation par les députés de l’expérimentation (dans le cadre du 100 % santé) d’un accès direct aux orthoptistes, sans passer par la case médecin – en l’occurrence l’ophtalmologiste – suscite de vives réactions. Malgré un nombre de professionnels élevé, l’accès aux soins visuels reste complexe en France, en particulier dans certaines régions, conduisant in fine à des renoncements aux soins ou à des délais d’attente importants. Pour réduire ces délais dans les cabinets d’ophtalmologie, le projet de loi prévoit ainsi que « les patients qui requièrent un bilan visuel simple ou une correction faible de leur vue » puissent directement consulter un orthoptiste. L’élargissement de l’offre de dépistage « pour les jeunes enfants pour la réalisation du dépistage de l’amblyopie du nourrisson et des troubles de la réfraction » est aussi envisagé. Selon le gouvernement, 6 millions de patients pourraient être concernés par cette disposition.

Toujours selon le gouvernement, « cette modification de l’organisation de la filière visuelle permettra également d’améliorer la prise en charge par les ophtalmologistes, qui se concentreront davantage sur la prise en charge des patients à risques pathologiques plus élevés ». Vent debout contre cette mesure, le syndicat des ophtalmologistes français (SNOF) s’insurge contre ce qu’il considère être une « dégradation de la qualité des soins ». La CSMF dénonce, quant à elle, un « marché de dupes » étant donné que les délais d’attente se sont « au prix d’efforts considérables d’organisation » sensiblement raccourcis.

Le délai médian pour obtenir un rendez-vous est en effet passé en 2021 à 21 jours contre 42 en 2019, insiste le SNOF qui s’inquiète également de cette initiative gouvernementale qui risque de « créer un conflit permanent entre ophtalmologistes et orthoptistes ». Une mesure qui, de toute manière, restera sans effet sur les délais d’attente selon le syndicat « dans les territoires où les professionnels sont absents ou indisponibles ». D’autant plus qu’actuellement, les orthoptistes sont soit « des salariés des ophtalmologistes au sein des mêmes cabinets, soit installés en libéral mais à proximité des ophtalmologistes », souligne Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des Affaires sociales à l’Assemblée. Pour mettre fin à cette levée de boucliers et apaiser les esprits, Thomas Mesnier, rapporteur général du budget, décide d’amender le texte afin d’encadrer ce transfert de compétence. Finalement, l’orthoptiste pourra délivrer une première prescription mais il ne pourra la renouveler qu’à la condition que le patient ait auparavant consulté un ophtalmologiste (dans des conditions fixées par décret), afin d’éviter d’être équipé sans jamais avoir consulté un médecin.

ALORS QUE LES RAPPORTS TOUJOURS PLUS ABONDANTS SE MULTIPLIENT ET CONFIRMENT L’URGENCE D’UNE RÉFORME D’AMPLEUR, LA LOI SUR LE GRAND ÂGE ET L’AUTONOMIE ANNONCÉE EN 2018 NE SERA FINALEMENT PAS ADOPTÉE DURANT CE QUINQUENNAT. UNE AMÈRE DÉCEPTION POUR LES PROFESSIONNELS DU SECTEUR.

Dans la même lignée, l’adoption par l’Assemblée d’un amendement visant à permettre l’expérimentation de l’accès direct aux orthophonistes et aux masseurs-kinésithérapeutes dès lors qu’ils exerceraient dans une structure de soins coordonnée, sans passer par le médecin, entraîne une opposition forte du Conseil national de l’Ordre des médecins. Le conseil se dit, en effet, « fermement opposé » à l’idée d’octroyer plus de prérogatives aux paramédicaux « dès lors que la prise en charge, déconnectée de tout diagnostic médical et de toute stratégie thérapeutique globale, conduira à des retards de diagnostic et à une perte de chance pour le patient ». Une position source d’incompréhension pour les organisations de professionnels paramédicaux à l’instar de la Fédération nationale des orthophonistes (FNO), qui déplore que « l’interdisciplinarité et la juste reconnaissance des compétences autonomes de chaque professionnel aient encore besoin d’être argumentées et défendues, malgré la réalité des coopérations et de l’évolution des organisations des soins sur le terrain ».

GRAND ÂGE ET AUTONOMIE, L’AMBITION RESTE INTACTE MAIS « LE VECTEUR A CHANGÉ »

Alors que les rapports toujours plus abondants se multiplient et confirment l’urgence d’une réforme d’ampleur, la loi sur le grand âge et l’autonomie annoncée en 2018 ne sera finalement pas adoptée durant ce quinquennat. Une amère déception pour les professionnels du secteur. Toutefois, « la volonté présidentielle reste intacte, seul le vecteur a changé », assure Matignon. La réforme tant espérée passera donc, pour le moment, par des mesures dans le PLFSS ! Rien de surprenant pour le délégué général de l’Union nationale des centres d’action sociale Benoit Calmels, puisque « tous les gouvernements disent qu’ils vont faire une grande loi pour les personnes âgées et cela se finit toujours par des mesures dans le PLFSS ».

Toujours est-il que pour répondre aux problématiques du secteur, le gouvernement décide d’allouer 400 millions d’euros consacrés par l’État pour l’autonomie et le maintien à domicile dès 2022. Ce PLFSS amorce ainsi une réforme de l’offre de service à domicile en engageant la fusion des différents services à domicile (SAAD, SSIAD, SPASAD) au sein d’un service unifié renommé « service autonomie à domicile ». Autre évolution significative, un tarif plancher national de 22 euros par heure d’intervention pour les services d’aide à domicile prestataires « dispensant des prestations dans le cadre des plans d’aide APA et PCH qu’ils soient habilités ou non à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale » sera instauré.

Ce tarif pourra être abondé par une dotation complémentaire de 3 euros pour ceux qui respecteraient des critères de qualité de service (interventions les jours fériés, week-end…). Cette dotation ne sera, en revanche, octroyée qu’à la condition qu’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) soit conclu avec le département. Conclusion d’un CPOM qui, rappelons-le, n’est pas obligatoire. Chaque conseil départemental pourra alors juger de l’intérêt d’en conclure au regard de ses ressources financières… À travers cette mesure, le gouvernement entend corriger « les iniquités entre les départements, qui financent ces prestations via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Certaines collectivités ne payent à l’employeur que 18 euros de l’heure et plus de la moitié des heures effectuées sont rémunérées sous ce niveau de 22 euros ». L’objectif étant également de mieux rémunérer les salariés, dont les auxiliaires de vie, qui oeuvrent auprès des personnes âgées, en espérant attirer de nouveaux personnels qui manquent lourdement. Plus globalement, il est urgent de « mettre en place des stratégies d’attractivités globales et dans la durée sur les métiers, ce qui exige de travailler sur leur contenu et les conditions de travail », rappelle Dominique Libault, auteur du rapport sur le grand âge.

 

Pour les Ehpad, le gouvernement prévoit par ailleurs 10 000 recrutements supplémentaires sur cinq ans pour permettre aux établissements d’embaucher « une à deux infirmières ou aides soignantes supplémentaires » d’ici trois ans. Une mesure jugée insuffisante par la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées (FNADEPA) considérant que cela ne répond pas à l’urgence d’un secteur où les ressources humaines s’épuisent et se raréfient. La fédération table, en effet, sur un déficit de « 300 000 postes pour faire face aux départs à la retraite de 700 000 professionnels dans les huit prochaines années ». Le rapport El Khomri, remis au gouvernement en 2019, est d’ailleurs éclairant sur le sujet : « si l’on prend en compte, outre l’augmentation du nombre de personnes en perte d’autonomie, la nécessité d’augmenter les taux d’encadrement et les temps collectifs à domicile et les départs à remplacer, ce sont plus de 350 000 professionnels qu’il faudrait former d’ici 2025, dont plus de 92 000 postes à créer, 60 000 postes non pourvus aujourd’hui et 200 000 qui seront à renouveler du fait de départs en retraite et d’un turn-over important. »

L’objectif du gouvernement vise aussi à augmenter la présence horaire des soignants dans les Ehpad. Dans cette optique, « d’ici 2023, les astreintes d’infirmiers de nuit seront assurées dans tous les Ehpad afin de ne pas envoyer automatiquement les résidents aux urgences. » « Des médecins-coordinateurs seront présents au moins deux jours par semaine. » L’on constate, toutefois, qu’aujourd’hui 1 500 établissements n’ont toujours pas de médecins-coordinateurs. « Le mystère reste donc complet sur la façon dont Jean Castex a pu trouver 1 500 nouveaux médecins coordonnateurs et 10 000 soignants que les directions cherchent en vain depuis des mois et même des infirmières de nuit alors qu’on manque cruellement d’infirmiers de jour sur tout le territoire », s’interroge la fédération.

Si ces mesures vont dans le bon sens, force est de constater cependant que faute de texte global « on ne fait que compléter l’existant et apposer des pansements là ou les plaies sont le plus à vif ». Faute de vision globale sur les enjeux de l’autonomie, « tous les efforts proposés finissent par être annulés », déplore Philippe Mouiller, sénateur des Deux-Sèvres. « Ce PLFSS ne constitue pas une alternative efficace à la réforme tant attendue sur le grand âge et l’autonomie » et « la question du financement de la dépendance reste entière », note quant à lui éric Chenut, président de la FNMF.

SANTÉ MENTALE ET PRÉVENTION, APRÈS LES EFFETS D’ANNONCE, LE PARAMÉTRIQUE RESTE LA NORME

L’actualité récente de la Covid aura d’un autre côté tristement mis en lumière ses effets délétères sur la santé mentale des Français. En 2021, « on est passé d’une personne sur cinq touchée par ces troubles (psychiques) à une personne sur quatre », alerte Rachel Bocher, chef du service psychiatrie du CHU de Nantes. Alors que la santé mentale et la psychiatrie sont de véritables enjeux de santé publique, il est extrêmement préjudiciable de constater l’absence de toute réforme structurelle en la matière dans le projet de loi qui prévoit pour l’essentiel une simple prise en charge par l’assurance maladie de huit séances – avec prescription médicale dès 3 ans – chez un psychologue (volontaire) à compter de l’année prochaine. « Dix ans pourtant que les rapports se succèdent avec le même constat: la psychiatrie est au bord de l’implosion », déplore la présidente de l’INPH.

DIX ANS POURTANT QUE LES RAPPORTS SE SUCCÈDENT AVEC LE MÊME CONSTAT: LA PSYCHIATRIE EST AU BORD DE L’IMPLOSION.

DR RACHEL BOCHER, PRÉSIDENTE DE L’INPH

Une mesure déjà annoncée par le président de la République, lors des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, qui ne fait pas l’unanimité puisque les tarifs s’élèveront à 40 euros pour la première séance et à 30 euros pour les suivantes, lorsqu’une séance classique de psychologie est facturée 60 euros en moyenne. En proposant « des tarifs trop faibles, ce dispositif aura un succès limité », assure la députée du Tarn-et-Garonne, Sylvia Pinel. En plafonnant ces séances à moitié moins dans le dispositif conventionné « on sait quels professionnels vont se porter volontaires : les jeunes en mal d’insertion et prêts à tout. Ça ne va pas intéresser les vieux professionnels aguerris, c’est une psychologie pour les pauvres », insiste Patrick-Ange Raoult, secrétaire général du syndicat des psychologues.

Côté prévention, le texte ne contient qu’une série de mesures – dispersées -, qui consistent essentiellement à généraliser ou prolonger des expérimentations. Les politiques de prévention font encore malheureusement trop souvent l’objet d’effets d’annonce sans pour autant constituer un élément central de nos politiques de santé, trop axées sur le curatif. De nombreux rapports font pourtant état de la nécessité de changer rapidement de logiciel en la matière. La prévention, et singulièrement celle de la perte de l’autonomie qui occupe une place sinon marginale du moins mal identifiée, doit être appréhendée comme un investissement de long terme et plus encore à l’heure où le vieillissement de la population appelle à miser sur le dépistage précoce et que les dépenses de santé doivent être maîtrisées.

PREMIÈRE LECTURE AU SÉNAT, UN TEXTE « SANS DÉCISIONS MAJEURES NI PERSPECTIVES D’AVENIR »

Après la lecture sénatoriale, « rien ne va mieux, rien n’a changé », la « règle d’or » a explosé en plein vol puisque « la dette n’est en rien maîtrisée et qu’aucune vision stratégique ne permet d’envisager un retour à la normale », déplore Jean-Pierre Door. Nous sommes face à un « texte d’attente qui ne dit rien des choix qui seront faits pour l’avenir », constate avec amertume la présidente de la commission des Affaires sociales. « Ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale évite les grands enjeux », il n’est « que le sismographe des effets de la conjoncture sur les comptes sociaux, sans décision majeure ni perspectives d’avenir ».

Adopté le 16 novembre, le texte est comme à l’habitude enrichi par de nouveaux amendements. Alors que les tensions s’accentuent depuis plusieurs mois entre les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) et le ministère de la Santé, les sénateurs remettent au coeur du débat la question de l’augmentation de la taxe Covid à hauteur d’un milliard d’euros pour 2021. Hypothèse que le gouvernement avait déjà abandonnée. Une contribution « juste et solidaire dans le contexte que nous avons vécu » qu’élisabeth Doineau justifie par des économies réalisées par les organismes de complémentaire santé de l’ordre de 2,2 milliards d’euros durant la crise sanitaire.

 

Une affirmation que réfute le président de la FNMF, éric Chenut, qui rappelle que les mutuelles n’ont pas fait d’économies dans le cadre de la crise puisque « les moindres dépenses pour l’année 2020 sont chiffrées à 2,2 milliards d’euros par la DREES, auxquelles il faut retrancher 1,5 milliard d’euros de taxe Covid et 400 millions d’euros liés à la réforme de la complémentaire santé solidaire ». La Mutualité Française avait d’ailleurs alerté les pouvoirs publics en septembre «sur les comptes déficitaires des complémentaires santé de près de 900 millions d’euros sur le seul 1er semestre de 2021, en raison d’une hausse inédite des dépenses de santé ».

Dans le même temps, alors que le président de la République a suspendu la réforme des retraites, et qu’aucune mesure de redressement de la trajectoire financière de la branche vieillesse n’a été proposée au Parlement, un amendement prévoit – en l’absence de solution – un report progressif de l’âge légal de départ à la retraite à 64 ans, à compter de la génération 1966, et une convergence des régimes spéciaux avant 2032. Emmanuel Macron « est le seul président depuis trente ans à n’avoir rien fait » tandis que le Sénat a pris « très régulièrement ses responsabilités », fustige Bruno Retailleau, sénateur de la Vendée. Une occasion pour élisabeth Doineau d’affirmer que le chef de l’État et son gouvernement n’ont fait que « procrastiner […] pendant cinq ans »…

Lors de l’examen du texte, la question de la liberté d’installation des médecins cristallise comme toujours le débat. Face au spectre de la désertification médicale, les sénateurs proposent d’instaurer un mécanisme incitatif à l’installation des médecins libéraux dans les zones sous-dotées avec la création de zones franches. Ils proposent également que le conventionnement des médecins soit conditionné à la réalisation d’un remplacement de six mois dans les zones sous-dotées. Un conventionnement sélectif qui provoque le courroux des syndicats d’internes et de jeunes médecins qui alertent sur le risque d’une médecine à deux vitesses qu’engendrerait le vote définitif d’une telle mesure et s’insurgent contre cette disposition, prise « sans concertation » et «  sans distinction de spécialité ».

Le gouvernement y est aussi défavorable. « Depuis le début du quinquennat, nous avons mis en place un panel de solutions adaptables à chaque contexte local », rappelle Adrien Taquet, secrétaire d’état en charge de l’enfance et de la famille auprès du ministre de la Santé, soulignant au passage le risque de créer « des effets de bords, de concurrence, de contournement et nous ne pensons pas que cela est la bonne solution ».

Sans surprises, la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion ne parvient pas à s’accorder.

DEUXIÈME LECTURE À L’ASSEMBLÉE, LE PROCHAIN GOUVERNEMENT DEVRA ENGAGER « DES RÉFORMES D’AMPLEUR »

Si des désaccords importants subsistent sur ces sujets, le 18 novembre, la boucle est bouclée. Thomas Mesnier se dit fortement opposé à l’effort supplémentaire demandé aux OCAM considérant que celui-ci « ne prend pas en compte la dynamique actuelle de rattrapage des soins ». Un effort supplémentaire qui se traduirait inévitablement par « une augmentation des primes pesant sur plusieurs millions de Français, affiliés à ces organismes complémentaires ». En outre, si le rapporteur général « adhère à l’objectif poursuivi » par un conventionnement conditionné à l’exercice préalable de la médecine pendant au moins 6 mois dans des zones sous-denses, il ne « partage pas le moyen » d’y parvenir.

Cette mesure risquerait, en effet, de « favoriser un exercice déconventionné » nuisible aux patients et de « désinviter les jeunes médecins à l’installation en libéral ». Pratique libérale qu’il est urgent de revaloriser à l’heure où « seulement 8 % des jeunes médecins s’installent ». D’autant plus qu’avec « 30 % des postes vacants à l’hôpital, on court le risque que demain personne ne s’installe ou ne se conventionne », rappelle Thibault Bazin, député de Meurthe-et-Moselle. De son côté, Bruno Millienne, député des Yvelines constatant que « la politique incitative échoue depuis vingt ans », insiste sur la nécessité que les ARS soient autorisées à lancer une expérimentation. « Nous n’avons pas essayé le conventionnement sélectif », « Si cela marche, tant mieux, si cela ne fonctionne pas, on y met un terme ». Concernant l’instauration de zones franches bénéficiant d’exonérations de cotisations dans les zones déficitaires en offre médicale, une telle disposition « pourrait ouvrir droit à une exonération de toutes les cotisations sociales pour l’ensemble des médecins pendant toute la durée de leur carrière » et entraînerait in fine « une lourde perte pour les recettes de la Sécurité sociale », précise Thomas Mesnier.

THOMAS MESNIER SE DIT FORTEMENT OPPOSÉ À L’EFFORT SUPPLÉMENTAIRE DEMANDÉ AUX OCAM CONSIDÉRANT QUE CELUI-CI « NE PREND PAS EN COMPTE LA DYNAMIQUE ACTUELLE DE RATTRAPAGE DES SOINS ». UN EFFORT SUPPLÉMENTAIRE QUI SE TRADUIRAIT INÉVITABLEMENT PAR « UNE AUGMENTATION DES PRIMES PESANT SUR PLUSIEURS MILLIONS DE FRANÇAIS, AFFILIÉS À CES ORGANISMES COMPLÉMENTAIRES. »

Enfin, concernant les mesures de redressement de la branche vieillesse avec l’introduction de l’amendement visant à reformer le système de retraite par des mesures paramétriques, s’il est possible de trouver un certain consensus autour de l’idée qu’une réforme des retraites est nécessaire à moyen terme, Cyrille Isaac-Sibille rappelle que « les conditions ne sont pas réunies pour relancer un tel chantier ». Une « telle reforme mérite une large concertation qui n’a pas eu lieu avant l’élaboration de cet article ».

Le 22 novembre, le dernier Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (encore provisoire) du quinquennat est adopté en nouvelle lecture par l’Assemblée et les amendements sénatoriaux supprimés. Le projet de loi prévoit, eu égard des dernières prévisions5, un déficit du régime général de la Sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse de 20,4 milliards d’euros. Le « trou de la Sécu » devrait selon le ministre délégué aux comptes publics, Olivier Dussopt, encore dépasser 11 milliards d’euros en 2025. Quelques jours plus tard, de retour au Sénat, le texte est dans un climat tendu rejeté en nouvelle lecture. « Le compte n’y est pas », regrette Élisabeth Doineau. « Ce déséquilibre est inconfortable sur la durée. La dette corsète, la dette anéantit, la dette réduit toute forme de générosité à l’avenir. »

Le 29 novembre, le projet de budget de la Sécurité sociale pour 2022 est définitivement adopté par le Parlement. À l’heure où les attentes des Français en matière de santé et de protection sociale sont immenses, plus encore dans un contexte où la situation des comptes sociaux apparaît durablement dégradée, il est impératif de procéder à des réformes structurelles. Le prochain gouvernement devra donc s’atteler à des travaux d’ampleur pour que notre modèle social reste une idée d’avenir, pour que la Sécurité sociale reste « le patrimoine de ceux qui n’en ont pas6 » !

1 Réévalué à 20,4 milliards d’euros pour 2022 – « Loi du 23 décembre 2021 de financement de la Sécurité sociale pour 2022 » – Vie publique.

2 Réévalué à 236,8 milliards – « PLFSS : le gouvernement dépose un amendement pour relever l’Ondam 2022 de 500 millions d’euros » – AEF Info.

3 « Le Sénat s’alarme de la dérive des comptes sociaux en 2022 » – Le Figaro.

4 Institut IFRAP.

https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/amendements/4685/CION-SOC/AS254

6 Michel Borgetto, docteur d’État en droit.