Pour mémoire, le contrat responsable a été créé par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Les premiers contrats responsables sont entrés en vigueur en 2006 après la publication des décrets d’application définissant notamment le cahier des charges.

Il a ensuite été réformé à plusieurs reprises, en particulier en 2015, avec la définition de nouvelles règles sur le parcours de soins et les remboursements (règles plus contraignantes pour les assurés sociaux), puis en 2020 pour la mise en conformité des contrats avec la réforme dite du 100 % santé, laquelle promettait un reste à charge « 0 » sur trois postes de dépenses de santé particulièrement coûteux pour les ménages en termes de reste à charge : optique, dentaire et audiologie.

Le contrat responsable a vu le jour pour répondre à plusieurs objectifs :

- garantir un meilleur usage du système de santé : respect d’un parcours de soins par les assurés sociaux (via le médecin traitant), remboursement moindre en cas de non- respect de ce parcours.

- garantir un niveau minimal de couverture.
Certains frais de santé sont nécessairement couverts : ticket modérateur, forfait journalier et hospitalier, panier 100 % santé.

- Encadrer les remboursements : définition de plafonds et exclusions de prise en charge
(franchises médicales...).

- offrir des avantages sociaux et fiscaux.

Le cahier des charges du contrat responsable s’applique aussi bien pour les contrats individuels que collectifs.

Aujourd’hui, la très grande majorité des contrats proposés sont des contrats responsables (entre 95 et 98 % des contrats).

Historiquement, rappelons que notre organisation syndicale  s’est opposée à la mise en place du contrat responsable qui échappe à la négociation, corseté dans des recommandations issues de l’Etat.

En pratique, ce contrat est hyper réglementé (les complémentaires santé se trouvent « corsetées ») et complexe à comprendre pour les assurés sociaux (manque de lisibilité)

La mise en place du 100 % santé n’a pas totalement supprimé le reste à charge sur les postes de dépenses concernés. Les assurés sociaux doivent faire face à des dépassements d’honoraires de plus en plus conséquents ces dernières années et pas toujours pris en charge suivant le type de contrat. En outre, les transferts de charges conséquents de l’Assurance maladie obligatoire vers l’Assurance maladie complémentaire associés à l’accélération du vieillissement de la population fragilisent la structure du système et entrainent à la hausse les cotisations des complémentaires santé des assurés.

Les perspectives de réforme :

Plusieurs pistes de réformes du contrat responsable ont été évoquées, notamment le passage de deux à trois ans pour le remboursement en matière d’équipement optique.

Parmi les nombreuses propositions formulées dans le rapport Charges et produits de la CNAM pour 2027[1], figure la promotion d’un contrat responsable « socle ». Destiné à limiter le risque que certains assurés sociaux ne puissent plus financer une complémentaire santé, ce contrat individuel dit « strictement responsable » est présenté comme une réponse face à la hausse du taux d’effort pour les assurés.

Concrètement, ce contrat « entrée de gamme » existe déjà, mais il est peu commercialisé (20 à 30 % moins cher que les autres). Il est aligné sur les planchers de prise en charge du contrat responsable. Si le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, ainsi que les dépenses du 100 % santé sont prises en charge dans ce type de contrat, les dépassements d’honoraires ne sont pas du tout pris en charge, même si ce sujet pourrait faire l’objet de discussions, selon le rapport Charges et Produits

A noter, les planchers de remboursement ne seraient pas modifiés dans le cadre du contrat socle promu.

Si le contrat socle peut être un moyen d’éviter que certains assurés renoncent à une complémentaire santé, il pourrait aussi renforcer une médecine à deux vitesses.

Le rapport de l’IGAS sur la protection sociale complémentaire en entreprise met le doigt sur le système des exonérations accordées aux complémentaires santé et prévoyance.

L’Inspection générale des affaires sociales chiffre l’assiette exonérée à environ 20 milliards d’euros et estime la perte nette de cotisations pour les régimes de base à près de 5 milliards d’euros, qui échappent au financement solidaire de la protection sociale.

De surcroît, le rapport relève que l’avantage lié au forfait social devient particulièrement favorable à partir de niveaux de salaire élevés, alors qu’il peut désavantager les rémunérations proches du SMIC ; il est ainsi plus favorable pour les grandes entreprises.

Le rapport met en évidence également une inflation des garanties, le développement de contrats peu responsables et le recours à des surcomplémentaires qui contournent l’esprit du dispositif.

Notre organisation syndicale  peut difficilement approuver cette logique, car elle entretient une médecine à deux vitesses : d’un côté, des garanties confortables pour certains salariés ; de l’autre, des protections plus faibles et des restes à charges plus importants.

La protection sociale collective ne doit pas devenir un marché additionnel réservé à ceux dont l’entreprise a les moyens de financer une bonne couverture.