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Complémentaire de santé : comment reconnaître une vraie mutuelle ?

févr 20 2018

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Une grande partie de la population dispose d'une complémentaire de santé, parfois appelée à tort « mutuelle ». Mais comment reconnaître une vraie mutuelle ?

La Mutualité Française a mis à profit une récente étude de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) pour apporter des éléments de réponse et tenter de clarifier les choses.

Normalement, en employant le terme « mutuelle », on  désigne « les organismes réellement mutualistes » régis par le code de la mutualité, rappelle une étude de la DREES publiée le 23 janvier 2018.

L'activité des organismes de complémentaire de santé consiste à rembourser tout ou une partie des frais de santé restant à la charge des patients, après intervention de la Sécurité sociale.

Seules les personnes disposant d'une garantie de complémentaire de santé (soit environ 95 % de la population) peuvent bénéficier de cette prise en charge supplémentaire. Le plus souvent, les assurés disent alors qu'ils ont « une mutuelle », un terme parfois utilisé à tort. Alors comment reconnaître une vraie mutuelle ?

Des bénéfices partagés

Sur les 534 organismes proposant des couvertures complémentaires, 411 sont des mutuelles, 99 des sociétés d'assurances et 24 des institutions de prévoyance.

Intitulée « Tarifs et prestations : que révèle le nom des organismes de complémentaire de santé ? », l'étude de la DREES rappelle que « seuls les organismes réellement mutualistes », régis par le code de la mutualité, peuvent utiliser le terme « mutuelle » (et ses dérivés) dans leur nom.

La Mutualité Française regroupe la quasi-totalité des mutuelles. En plus du remboursement de leurs frais de santé, les adhérents mutualistes peuvent bénéficier d'un accès aux soins accru grâce au premier réseau sanitaire et social de France à but non lucratif. Celui-ci compte 2 600 établissements et services ouverts à tous : magasins d'optique, centres dentaires et d'audition, centres médicaux, services de soins à domicile, hôpitaux, crèches etc.

Le mot « mutuelle » signifie que « l'organisme appartient à ses assurés et que les bénéfices qu'il réalise sont donc réinvestis au profit de ces derniers », précise la DREES. Ces bénéfices partagés font partie intégrante des valeurs des mutuelles, au même titre que la solidarité, l'universalité et l'humanisme.

Cela se traduit très concrètement sur les prestations versées aux adhérents. Pour les contrats individuels, la DREES observe ainsi « plus de solidarités chez les mutualistes », notamment entre les différentes générations des personnes couvertes.

« Des tarifs plus solidaires »

L'étude indique que les mutuelles proposent « des tarifs plus solidaires ». Leurs pratiques « segmentent moins fortement entre classes d'âge, lieu de résidence ou composition familiale ». Par conséquent, les prix des garanties sont généralement plus favorables à certains publics, comme les personnes âgées, les personnes les plus modestes ou encore les familles nombreuses.

Pour leur part, les assureurs préfèrent tarifer la complémentaire de santé davantage en fonction du « risque individuel » de l'assuré, note la DREES. Relevant du code des assurances, ces acteurs se partagent entre les sociétés d'assurances à but lucratif (qui reversent des dividendes aux actionnaires) et les mutuelles d'assurances qui se distinguent par leur caractère non lucratif. Ces dernières doivent obligatoirement accoler le mot « assurances » au mot « mutuelles » pour ne pas être confondues avec les vraies mutuelles.

Chez les assureurs non mutualistes, « la couverture des enfants et celles des seniors sont relativement plus coûteuses ». Deux tiers d'entre eux imposent d'ailleurs « une limite d'âge maximal à la souscription », ajoute la DREES.

Enfin, les institutions de prévoyance, qui dépendent du code de la Sécurité sociale, sont également à but non-lucratif. Elles interviennent peu au niveau individuel et plutôt dans le champ des contrats collectifs, c'est-à-dire des garanties proposées aux salariés via leur entreprise.

Sur ce segment, la DREES rapporte « des pratiques tarifaires plus homogènes ». Cela pourrait résulter du fait que les options et tarifs choisis reflètent majoritairement la volonté de l'entreprise qui souscrit le contrat collectif, plus que celle de l'organisme sélectionné.

Entreprises : DREES, FNMF,

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